De verzekeringsarts bezwaar en beroep heeft toereikend gemotiveerd waarom de primaire verzekeringsarts kon volstaan met een telefonisch spreekuur

Drie tegen één: weg met het telefonisch spreekuur!

1. In deze enkelvoudige ZW-uitspraak herhaalt de CRvB zijn overwegingen over het algemene kader voor de medische beoordeling in bezwaar die hij op dezelfde datum in meervoudige samenstelling heeft geformuleerd voor de Wet WIA (ECLI:NL:CRVB:2023:99, USZ 2023/72, m.nt. E. van den Bogaard). Daarmee is duidelijk dat dit beoordelingskader niet tot de Wet WIA is beperkt. Maar dat is niet de reden om aan deze uitspraak een aparte noot te wijden. Die reden is gelegen in het gemak waarmee de CRvB accepteert dat het medisch onderzoek zowel in primo als in bezwaar beperkt is gebleven tot een telefonisch contact.

2. Een dergelijk telefonisch onderzoek wordt echter vanuit drie verschillende bronnen onacceptabel geacht: de verzekeringsgeneeskundige standaard ‘Onderzoeksmethoden bij psychische stoornissen’, de HR en de medische tuchtrechter.

De standaard ‘Onderzoeksmethoden bij psychische stoornissen’

3. Zoals ik uiteen heb gezet in mijn noot onder de uitspraak van de CRvB van 1 juni 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:1327, USZ 2022/266, schrijft de standaard ‘Onderzoeksmethoden bij psychische stoornissen’ voor dat de verzekeringsarts de betrokkene altijd oproept voor zijn (fysieke) spreekuur:

‘Bij de interpretatie van wat de verzekeringsarts bij cliënten met psychische stoornissen waarneemt is hij zelf het belangrijkste instrument. De verschillende onderzoekmethoden die de verzekeringsarts toepast zijn voornamelijk gericht op het verkrijgen van verbale en non-verbale informatie van de cliënt. Daarbij kan een extra complicatie zijn dat de cliënt minder dan bij andere ziektebeelden inzicht heeft in zijn gezondheid en ziekte. Het is uitermate belangrijk dat de verzekeringsarts goed waarneemt zodat er zo weinig mogelijk vertekening van de informatie optreedt. Hij is zich bewust van de mogelijke valkuilen en wijzen van vertekening en weet hiermee adequaat om te gaan’ (p. 9, cursivering EvdB);

‘De verzekeringsarts roept de cliënt altijd op voor zijn spreekuur, tenzij:

1. de cliënt om lichamelijke of psychische reden niet op het spreekuur kan verschijnen;

2. de cliënt opgenomen is in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ;

3. de cliënt in een Huis van Bewaring, gevangenis of TBS-kliniek verblijft’ (p. 9 en 26, cursivering EvdB).

Voor een meer uitgebreide beschrijving van deze standaard verwijs ik naar mijn eerdere noot.

4. Aangezien geen sprake is van een van de in de Standaard genoemde uitzonderingen, had de verzekeringsarts appellante gewoon moeten oproepen voor zijn spreekuur.

De HR in het kader van de Wet Bopz en Wvggz

5. De tweede bron is de rechtspraak van de HR in het kader van de Wet Bopz en de Wvggz (Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg). In zijn beschikking van 25 september 2020, ECLI:NL:HR:2020:1509, heeft de HR overwogen dat zijn in het kader van de Wet Bopz ontwikkelde rechtspraak onder de Wvggz zijn betekenis heeft behouden: ‘Dat betekent dat de psychiater het in die wet voor de diverse vormen van verplichte zorg voorgeschreven medische onderzoek in beginsel aldus dient te verrichten dat hij de betrokkene in een direct contact, dat wil zeggen: in diens fysieke aanwezigheid, spreekt en observeert. Dit is slechts anders indien dat redelijkerwijs niet mogelijk is. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om een weigering van de betrokkene om aan een onderzoek mee te werken, maar ook andere omstandigheden kunnen meebrengen dat onderzoek in fysieke aanwezigheid van de betrokkene niet of slechts beperkt mogelijk is. In die gevallen zal, met het oog op de beoogde maatregel, steeds op de best mogelijke manier moeten worden getracht inzicht te verkrijgen in de actuele gezondheidstoestand van de betrokkene en de noodzaak tot het treffen van de beoogde maatregel’ (r.o. 3.1.4, cursivering EvdB).

6. Met betrekking tot de ten tijde in geding van toepassing zijnde coronamaatregelen overweegt de HR dat als deze maatregelen tot gevolg hebben dat ‘een onderzoek in fysieke aanwezigheid van de betrokkene (…) redelijkerwijs niet mogelijk of niet verantwoord is (…), zal moeten worden gekozen voor een alternatief voor persoonlijk contact dat in de gegeven omstandigheden wel mogelijk is en dat zo veel mogelijk recht doet aan de belangen van de betrokkene. Daarbij verdient contact door middel van een tweezijdige beeld‑ en geluidsverbinding de voorkeur boven uitsluitend een tweezijdige geluidsverbinding’. Waaraan de HR toevoegt dat ‘(d)e psychiater (…) in zijn medische verklaring (zal) moeten verantwoordenwaarom onderzoek in fysieke aanwezigheid van de betrokkene redelijkerwijs niet mogelijk of niet verantwoord is, voor welk alternatief hij heeft gekozen, en op welke gronden hij tot de slotsom is gekomen dat aan de vereisten voor verlening van verplichte zorg is voldaan (r.o. 3.1.5, cursivering EvdB)’.

7. Vergelijk dat eens met de casus uit de hier opgenomen uitspraak. Uit niets blijkt dat een onderzoek in de fysieke aanwezigheid van appellante niet mogelijk of niet verantwoord was. In tegendeel, het heeft er veel van weg dat de verzekeringsarts en verzekeringsarts bezwaar en beroep gewoon geen zin hadden om appellante opnieuw te zien: zij was tussen 2016 en het spreekuur van 16 januari 2020 al vier keer eerder op een spreekuur gezien en dat moest maar eens genoeg zijn. Dat zo’n houding niet bijdraagt aan de acceptatie van hun oordeel en vooral nieuwe procedures uitlokt, lijkt hen niet te deren. En de CRvB laat hen daar mee wegkomen.

De tuchtrechter

8. De derde bron is de recente uitspraak van het CTG van 15 augustus 2022, ECLI:NL:TGZCTG:2022:147, Stcrt. 2022, 22108 en Medisch Contact 2022, nr. 39, p. 32-35. In die zaak verrichte een psychiater (gezien de verdere inhoud van de uitspraak werkzaam bij Psyon…) in opdracht van het UWV een expertiseonderzoek, waarbij het in oorsprong de bedoeling was om het onderzoek via beeldbellen te verrichten, maar dit uiteindelijk telefonisch heeft plaatsgevonden, omdat de beeldverbinding niet tot stand kwam.

In r.o. 4.5 neemt het CTG echter het oordeel van het RTG Amsterdam over, dat na in r.o. 4.2 de NVMSR-richtlijn ‘Medisch Specialistische Rapportage in Bestuurs‑ en Civielrechtelijk Verband’ te hebben besproken, in r.o. 4.3 overwoog dat ‘een telefoongesprek geen verantwoord middel is om een psychiatrisch onderzoek te doen. Om een goed psychiatrisch onderzoek te kunnen doen moet de onderzoeker op zijn minst de onderzochte en diens reacties op vragen kunnenzien. Het niet kunnen zien van klager en de wijze waarop hij reageert, kan in het kader van een onderzoek als het onderhavige niet worden gecompenseerd door de observaties van twee psychologen tijdens twee andere onderzoeken die eerder plaatsvonden dan het psychiatrisch onderzoek’ en in r.o. 4.6 dat ‘(h)et doen van een psychiatrisch onderzoek via enkel een telefoonverbinding (…) binnen de psychiatrie geen algemeen aanvaarde onderzoeksmethode (is) (cursivering EvdB)’.

Het CTG voegt daar in r.o. 4.6 van zijn eigen uitspraak nog aan toe dat het ‘(v)oor het verrichten van goede diagnostiek (…) van belang (is) om de onderzochte in persoon te zien, zodat bepaalde reacties op vragen, alsmede andere vegetatieve verschijnselen kunnen worden opgemerkt en meegenomen in het onderzoek’ en dat ‘(o)ok al duurde het ene gesprek dat de psychiater met klager voerde vijf kwartier zoals de psychiater betoogt, alleen een telefoongesprek is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen verantwoord middel (is) om een diagnose te stellen of eerdere diagnoses uit te sluiten (cursivering EvdB)’.

In het commentaar in Medisch Contact onderschrijft psychiater en jurist Noortje van de Kerkhof dit oordeel: ‘Een goed psychiatrisch onderzoek heeft als basis een daadwerkelijke ontmoeting met de patiënt, waar alleen onder zeer bijzondere omstandigheden van kan worden afgeweken (cursivering EvdB)’.

9. Als binnen de psychiatrie een telefoongesprek geen verantwoord middel wordt geacht om een psychiatrisch onderzoek te doen, op grond van welke argumenten zou dat binnen de verzekeringsgeneeskunde dan wel een verantwoord middel kunnen worden geacht?

10. Het door de verzekeringsarts bezwaar en beroep aangevoerde argument dat appellante in de voorgaande jaren al vijf keer eerder op een spreekuur is gezien, biedt volgens het CTG geen compensatie voor het niet kunnen zien van appellante zelf en van de wijze waarop zij reageert en lijkt mij ook geen zeer bijzondere omstandigheid die het afzien van een daadwerkelijke ontmoeting rechtvaardigt.

11. Kan het artsentekort van het UWV en in het kielzog daarvan de hoge werkdruk en beperkte beschikbare tijd een rechtvaardiging zijn? De aangeklaagde psychiater had ook aangevoerd dat ‘hij van de organisatie waarbij hij werkt (Psyon…) slechts drie à vier uur ter beschikking krijgt om het onderzoek te verrichten en het rapport uit te brengen’. Maar daar maakte het RTG, overgenomen door het CTG, korte metten mee: ‘(D)e tijdbesteding van een rapporteur (is) afhankelijk (…) van hoe ingewikkeld en uitgebreid de voorgelegde vraag is, het noodzakelijk onderzoek en de achterliggende feiten en omstandigheden. Zo’n rapport heeft voor de onderzochte veelal grote consequenties. Een algemene maximale tijdbesteding waarbinnen zo’n rapport moet worden uitgevoerd past niet in dit kader’.

Adviseur gezondheidsrecht bij de KNMG Veelke Derckx in het begeleidend commentaar in Medisch Contact: ‘Als arts moet je in staat worden gesteld om je werkzaamheden te verrichten volgens de professionele standaard, zoals ook in de KNMG-Gedragscode voor artsen staat. Als je die tijd niet krijgt, moet je met je werk- of opdrachtgever daarover in gesprek gaan’ en psychiater en jurist Noortje van de Kerkhof: ‘Bij het opstellen van dergelijke deskundigenrapporten zijn er strenge kwaliteitsrichtlijnen, juist omdat je als psychiater geen behandelrelatie hebt met de patiënt. Op die kwaliteit mag niet beknot worden door het inperken van de beschikbare tijd’.

12. Het artsentekort en de daarmee gepaard gaande werkdruk lijken mij dan ook geen valide argumenten. En bovendien: in dezelfde tijd dat de verzekeringsarts appellante telefonisch sprak, had hij haar ook persoonlijk kunnen zien. En als een telefonisch spreekuur minder tijd kost dan een fysiek spreekuur, is dat juist een argument om aan te nemen dat een telefonisch onderzoek minder uitgebreid en minder zorgvuldig is dan een persoonlijk onderzoek.

Drie tegen één

13. En zo is het drie tegen één: zowel volgens de verzekeringsgeneeskundige standaard als de HR als het medisch tuchtcollege behoort het onderzoek van psychische klachten altijd in de fysieke aanwezigheid van de betrokkene plaats te vinden en zijn daarop slechts in bijzondere gevallen uitzonderingen mogelijk. En als een onderzoek in fysieke aanwezigheid niet mogelijk is, dan is een onderzoek via een beeldverbinding het alternatief en niet de telefoon. Tegenover deze drie vind ik de benadering van de CRvB wat zuinigjes.

Niet alles is kommer en kwel

14. Maar zoals blijkt uit de uitspraak van 8 maart 2023, ECLI:NL:CRVB:2023:439, is niet alles kommer en kwel. In die uitspraak oordeelde de CRvB dat ‘(o)mdat in de primaire fase geen lichamelijk onderzoek is verricht, appellant in bezwaar de medische grondslag van het primaire besluit expliciet heeft betwist en is gebleken dat tijdens de bezwaarfase de (door de verzekeringsarts bezwaar en beroep overgenomen) diagnose HSP is gesteld, (…) de verzekeringsarts bezwaar en beroep aanleiding (had) moeten zien appellant op te roepen voor een spreekuurcontact (en lichamelijk onderzoek te verrichten)’. Dat appellant kort na de datum in geding in het kader van een eerdere procedure is gezien door een verzekeringsarts bezwaar en beroep, bracht de CRvB niet op andere gedachten, omdat ‘uit het rapport van de verzekeringsarts bezwaar en beroep (…) blijkt (…) dat enkel sprake is geweest van een hoorzitting waarbij (slechts) enkele globale observaties zijn verricht’. En dat ligt weer in de lijn van hetgeen het CTG overwoog over dat observaties in eerdere onderzoeken het ontbreken van observatie in het actuele onderzoek niet kan compenseren.

15. Kort en goed: bij psychische klachten blijft een persoonlijk onderzoek de norm en die norm is minimaal drievoudig geborgd.

E. van den Bogaard

Ed van den Bogaard is advocaat bij Westhoff Advocaten te Amsterdam, voorzitter van de Adviescommissie bestuursrecht van de Nederlandse Orde van Advocaten en bestuurslid van de Specialisatievereniging Sociaal Zekerheidsrechtadvocaten SSZ