ECLI:NL:TGZCTG:2020:197 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 06-11-2020 c2020.069

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.069 van:

A., internist, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. C.W.M. Verberne,

tegen

C. en D., wonende te B., respectievelijk E.,

verweerders in beroep, klagers in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. F.J. Straathof.

1. Verloop van de procedure

C. en D. - hierna klagers - hebben op 2 juli 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

20 januari 2020, onder nummer 18105b, heeft dat College de klacht in alle onderdelen gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van berisping opgelegd. De arts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klagers hebben geen verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 25 september 2020, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door mr. C.W.M. Verberne. Klagers en hun gemachtigde mr. F.J. Straathof zijn, zoals tevoren aangekondigd, niet verschenen. Met toestemming van het Centraal Tuchtcollege heeft mr. Straathof wel een pleitnota toegestuurd. Deze is voorafgaand aan de terechtzitting overhandigd aan mr. Verberne. Ter terechtzitting heeft de arts zijn standpunt mondeling toegelicht. Mr. Verberne heeft dat gedaan aan de hand van pleitaantekeningen die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 11 maart 2016 is bij de echtgenoot van klaagster, respectievelijk de vader van klager (hierna: de patiënt) uitgezaaide maagkanker geconstateerd. In het ziekenhuis is een palliatieve behandeling gestart met cytostatica, die onder meer bestond uit capecitabine.

Nadat de patiënt op 28 april 2016 een tweede kuur kreeg toegediend, verslechterde zijn situatie snel. Op 4 mei 2016 meldde de patiënt zich op de spoedeisende hulp (SEH) met klachten van diarree, ontbrekende eetlust en buikpijnen. De dienstdoende arts-assistent op de spoedeisende hulp (verweerder in zaaknummer 18105c, hierna: arts-assistent 1) heeft de patiënt gezien en onderzocht. De patiënt kreeg een infuus van vocht en paracetamol toegediend. Arts-assistent 1 heeft de patiënt na overleg met zijn supervisor, tevens hoofdbehandelaar (verweerder in zaaknummer 18105a), naar huis gestuurd.

In het medisch dossier heeft arts-assistent 1 op 4 mei 2016 onder meer het volgende genoteerd:

“Reden van bezoek diarree// dehydratie ? bij chemo (28-04)

Anamnese (…)

Heden kuur 2. 1e dag 2e kuur op 28-4.

Nu sinds 2 dagen ontbreken van eetlust. Niet gebraakt. Na intake stekende/krampende pijn in epigastrio.

Tevens 3-4 keer per dag waterdunne diarree. Med hiertoe niet geholpen.

Gisteren totale intake aan water 625cc. Vandaag moet moeite 1 flesje nutridrink ingenomen. Enkele slokken water.

(…)

Vitaal. Geen thuiszorg. Diagnose kwam als donderslag bij heldere hemel.

Wil erg graag naar huis.

Lichamelijk onderzoek Controles: RR 134/88 mmHg, pols 64/min, SaO2 % zonder zuurstof, Ademhaling 20 /min, Temp 35.6 °C

Algemeen: Niet acuut ziek ogende patiënt. Helder en alert.

Anaemisch-, Cyanotisch-, Icterisch-, Dyspneu-, Oedemen-, Turgor normaal.

Cor: S1 S2 geen souffle

Pul: Vesiculair ademgeruis zonder bijgeluiden

Abd: Normale peristaltiek, wisselende tympani, Enige drukpijn centraal in de onderbuik. Geen spierverzet. Geen slagpijn nierloges.

Dhr voelt zich na het inlopen van het infuus reeds veel beter.

Aanvullend onderzoek Lab: Na 137, K 4.3, U 9.1, kreat 69, MDRD 105

CRP 31, leuko 3.3

INR 7.25

(…)

Overweging/ Differentiaaldiagnose 73-jarige patiënt met in de voorgeschiedenis recent gediagnosticeerd maagcarcinoom met metastasen op afstand (supraclaviculair). Nu 2e kuur epirubicine/oxaliplatin/capecitabine

(1e dag 28-4).

Nu alhier in verband met misselijkheid, geen intake en diarree. Heden is nierfunctie uitstekend.

DD:

- Dreigende dehydratie

(…)

Beleid In overleg met [verweerder in zaak 18105a] internist:

- Gezien wens pt tot naar huis gaanàNH

- TNO stop xeloda

- Primperan 3dd

- Granisetron zn

- Vanavond geen sintrom

- Vit K 2 mg alhier op SEH

- Morgen thuis INR meten

- Vrijdag belafspraak [verweerder in zaak 18105a]

- Bij koorts melden op SEH”

Op 6 mei 2016 (twee dagen later) was de toestand van de patiënt ernstig verslechterd waarop zijn echtgenote ’s ochtends contact met de afdeling oncologie heeft opgenomen. Op advies van het behandelteam in het ziekenhuis is de huisarts gevraagd bij de patiënt langs te gaan. De huisarts gaf onmiddellijk opdracht de patiënt per ambulance naar het ziekenhuis te vervoeren.

Op 6 mei 2016 heeft een andere arts-assistent (hierna: arts-assistent 2) de patiënt gezien.

Arts-assistent 2 heeft op 6 mei 2016 onder meer in het medisch dossier genoteerd:

“Reden van bezoek koorts na chemo

Anamnese (…)

Heden kuur 2. 1e dag 2e kuur op 28-4.

4 mei op SEH gemeld ivm ontbreken eetlust, diarree en pijn epigastrio.

Vitaal, wilde graag naar huis daarom ontslag. Xeloda tno stop.

Decursus 6 mei:

Het is thuis niet meer te doen, ondanks hulp van zijn vrouw.

Krijgt nu niets meer binnen, erg misselijk maar zonder te braken. Heeft 5x/dag waterdunne ontlasting, geen bloed- of slijmbijmenging. Heeft ook buikpijn onderin de buik.

gebruikt thuis tramadol maar pijn is niet te houden.

(…)

Lichamelijk onderzoek RR 146/94; HF 66; Sat 98%; Temp 37,4

Cor S1S2 s-

Pulm VAG bdz, geen bijgeluiden.

Abdomen: soepele buik, spaarzame peristaltiek, drukpijn onderin de buik met enig spierverzet.

Aanvullend onderzoek X-Thorax: consolidatie hilair recht, mogelijk alveolair oedeem. infiltraat niet waarschijnlijk bij kliniek

Lab:

CRP 270

Hb 9,2 (9,6)

Leuko 0,7 (3,3)

Tromb 123 (218)

(…)

Overwegingen/ Differentiaal diagnose 1) neutropene koorts 9 dagen na chemo, diarree, nausea, buikpijn onderin.

2) pancytopenie

3) doorgeschoten INR

Conclusie leukopene koorts na chemo

Beleid iom [verweerder], internist:

opname

NaCl 0,9% 2L/24 u

pijnstilling met zn morfine 2,5 mg sc

vanavond geen sintrom

primperan zn

feceskweken

Xeloda tno stop

morgen lab + inr

urinesed volgtàuitslag doorbellen naar arts ass.

Volledig beleid (heeft dit nog niet besproken met hoofdbeh, voor nu VB gezet)

bij koortsàbloedkweken en start fortum (ceftazidim)

(…)”

Op zaterdag 7 mei 2016 (exact tijdstip onbekend) is in het medisch dossier van de patiënt genoteerd:

“Beloop vpk: T39,9

Beleid - bloedkweken

- start ceftazidim 3 dd 2000 mg iv”

Op zaterdag 7 mei 2016 is door verweerder zelf in het medisch dossier van patiënt genoteerd (laatste notitie van die dag):

“Beloop vannacht heeft 2x dunne def, tevens buikpijn en misselijk

Conclusie neutropeen koorts. beleid : idem”

Zondagochtend 8 mei 2016 is de echtgenote van de patiënt door een verpleegkundige gebeld om te laten weten dat de patiënt wilde dat zijn echtgenote naar hem toe kwam. Het vermoeden bestond dat er een gaatje in de darm zat. Omdat de patiënt te zwak was, was een operatie geen optie. De indicatie werd gesteld om patiënt over te plaatsen naar de medium care. Omdat die afdeling volledig bezet was, werd hij overgebracht naar de afdeling spoedeisende hulp om met de behandeling te starten. De situatie van de patiënt is verder verslechterd en hij is snel daarna overleden.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

Verweerder, als supervisor, wordt verweten dat op 6 mei 2016:

a) is nagelaten een goede differentiaaldiagnose op te stellen en uit te werken;

b) is nagelaten het lichamelijk onderzoek door de internist (verweerder) als

supervisor zelf te laten verrichten;

c) onvoldoende is gelet op de laboratoriumuitslagen en de gebruikte medicatie;

d) onvoldoende is geluisterd naar de klachten van de patiënt, te weten buikpijn.

Ter onderbouwing van hun klacht verwijzen klagers naar de rapportages van 22 april 2017 en 5 september 2017 van hun medisch adviseur.

Zij hebben op de zitting nog toegelicht dat er met verweerder helemaal geen contact meer is geweest, de communicatie gebrekkig is geweest en niet alle facetten van het ziektebeeld aan bod zijn gekomen.

4. Het standpunt van verweerder

Met betrekking tot klachtonderdelen a en d voert verweerder aan dat de klacht buikpijn bij lichamelijk onderzoek is beoordeeld, waarbij geen alarmerende symptomen zijn vastgesteld. Er werd (wederom) gedacht aan de effecten van capecitabine, waarmee inmiddels al twee dagen was gestopt maar de effecten kunnen nog even doorwerken. De leukopenie is herkend want als werkdiagnose is “leukopene koorts” vermeld. Weliswaar was er geen koorts maar de opgeschreven werkdiagnose toont wel aan dat leukopenie is onderkend. Actie daartegen is niet te ondernemen (anders dan stoppen met capecitabine).

De verhoogde CRP is inderdaad een signaal maar ook onderkend door verweerder. In zijn telefonisch consult op 6 mei 2016 met arts-assistent 2 (op de SEH) is besproken de patiënt op te nemen om hem nauwlettend te observeren en dat er (direct) gestart moest worden met ceftazidim alsook dat ingeval de patiënt alsnog koorts zou krijgen, er een bloedkweek moest worden afgenomen. Arts-assistent 2 heeft echter, zo blijkt uit zijn aantekening in het medisch dossier, het starten met ceftazidim gerelateerd aan koorts, zodat niet direct met deze antibiotica is gestart. Met ceftazidim is alsnog circa 16 uur later gestart wat niet van invloed is geweest op het beloop en afloop.

Daarnaast bedroeg op 6 mei 2016 de bij patiënt gemeten lichaamstemperatuur 37,4 graden Celsius en was er geen sprake van koorts. De werkdiagnose “leukopene koorts” doet daar niet aan af.

Er was sprake van 4 tot 5 keer per dag diarree, wat naar medisch objectieve maatstaven niet onhoudbaar is.

Met betrekking tot klachtonderdeel b voert verweerder aan dat arts-assistent 2 een volwaardig (basis)arts is en prima in staat is op zelfstandig patiënten te onderzoeken. Er was geen reden voor verweerder de patiënt zelf te onderzoeken en klagers motiveren niet waarom verweerder dat wel had moeten doen. Er is besloten de patiënt op te nemen, wat ook is gebeurd en een eigen onderzoek door verweerder had dat niet anders gemaakt.

Met betrekking tot klachtonderdeel c stelt verweerder dat onduidelijk is op welke laboratoriumuitslagen hij niet heeft gelet, en waar hij dan wel op had moeten letten. De temperatuur is vermeld en de patiënt had op 6 mei 2016 geen koorts. De fors verhoogde CRP-waarde is niet genegeerd want de patiënt is niet voor niets opgenomen en geobserveerd.

5. De overwegingen van het college

Het college heeft er begrip voor dat de ziekte en het overlijden van patiënt voor klagers zeer aangrijpend zijn geweest. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moeten worden beoordeeld of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met wat in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

De klacht van klagers richt zich uitsluitend op het handelen van verweerder op

6 mei 2016.

Daarom beoordeelt het tuchtcollege alleen zijn handelen op die dag en laat zijn handelen op 7 en 8 mei 2016 buiten beschouwing omdat hierover in deze aan het college voorgelegde klacht niet is geklaagd.

Het college ziet aanleiding alle klachtonderdelen gezamenlijk te behandelen.

Mede onder verantwoordelijkheid van verweerder heeft arts-assistent 2 de patiënt op

6 mei 2016 gezien en onderzocht. Uit het medisch dossier volgt dat de patiënt beduidend zieker was dan twee dagen daarvoor, op 4 mei 2016, toen de patiënt zich op de afdeling spoedeisende hulp meldde met klachten van diarree, ontbrekende eetlust en buikpijnen.

Op 6 mei 2016 kreeg arts-assistent 2 van de patiënt te horen dat het thuis, ondanks hulp van zijn vrouw, niet meer te doen was. Hij kreeg niets meer binnen, was erg misselijk (maar zonder te braken) en had ook pijn onderin de buik. Ondanks gebruik van tramadol thuis was de pijn niet te houden. Klagers hebben verklaard dat de patiënt in de ochtend van 6 mei 2016 thuis onverklaarbare rillingen had (op de zitting geduid als koude rillingen) en rond 13.30 uur per ambulance naar de spoedeisende hulp is gebracht en uiteindelijk rond 22.30 uur is opgenomen op de afdeling. Ter zitting is duidelijk geworden dat het verblijf op de SEH, ten behoeve van onderzoek en vaststellen van het beleid, een tijdbestek heeft genomen van grofweg 14.00 tot 22.30 uur (in het medisch dossier is geen notitie van tijden aanwezig, alleen van data).

Verweerder heeft verklaard vanaf vrijdag 6 mei 2016 van 17.00 uur tot zondagochtend 8 mei 2016 dienst te hebben gehad en op 6 mei 2016 om 21.30 uur voor overleg over de patiënt is gebeld. Verweerder heeft – zo heeft hij ter zitting verklaard – de patiënt op 6 mei 2016 zelf niet gezien. In het verweerschrift stelt verweerder dat in zijn telefonisch consult met arts-assistent 2 is besproken de patiënt op te nemen om hem nauwlettend te observeren en dat er gestart moest worden met antibiotica. In medisch dossier is dat echter niet terug te lezen en op de zitting heeft verweerder verklaard niet de vraag te kunnen beantwoorden wanneer precies met de antibiotica is, of zou moeten worden gestart. Wel constateert het college dat op 6 mei 2016 onder reden van bezoek “koorts na chemo” is vermeld terwijl daar op dat moment (nog) geen sprake van was (vermeld werd een temperatuur van 37,4 graden Celsius).

Het college houdt het op basis van de gegevens ontleend aan het medisch dossier (zie onder 2. De Feiten) erop dat de op de SEH voorgestelde antibiotica pas op zaterdagnacht 7 mei 2016 bij een lichaamstemperatuur van 39,9 graden Celsius koorts is gestart.

Het feit dat de CRP-waarde in twee dagen tijd was gestegen van 31 naar 270 mg/L en tevens het leucocyten-gehalte in twee dagen tijd was gezakt van 3.3 naar 0,7*10⁹/L was alarmerend. In verband met een zeer wel mogelijk of dreigend, ernstig ontstekingsgevaar had alerter gehandeld moeten worden. Bij al deze aanwezige klinische parameters, bij een patiënt met een dergelijk complex ziektebeeld, had van verweerder als supervisor mogen worden verwacht dat hij deze patiënt zelf zou zijn gaan zien. Dit heeft hij tuchtrechtelijk verwijtbaar nagelaten.

Door beter te luisteren naar de presentatie van het klachtenpatroon van patiënt, oog te hebben voor alarmerende laboratoriumgegevens, die in de loop van de dagen klinisch relevante veranderingen lieten zien, in combinatie met de onderliggende aandoening en behandeling van patiënt had verwacht mogen worden dat verweerder zelf de patiënt had gezien op de SEH op 6 mei 2016 en zelf als supervisor had kunnen komen tot een goede differentiaaldiagnose die nu ontoereikend is geweest.

Het college komt dan ook tot de conclusie dat alle klachtonderdelen gegrond zijn.

Bij het opleggen van de maatregel betrekt het college dat verweerder als supervisor op essentiële onderdelen tekort is geschoten: onvoldoende gevoel voor urgentie, incorrecte interpretatie van veranderde laboratoriumgegevens, progressief verslechterend klinisch beeld en inadequate communicatie (doorvragen) met de arts-assistent op de SEH. Hierdoor ontstaat een totaalbeeld van handelen van verweerder wat het college als laakbaar aanmerkt. Verweerder heeft, naar oordeel van het college, de situatie in dit geval aantoonbaar onjuist ingeschat en niet gehandeld zoals van een behandelend/superviserend arts/specialist mag worden verwacht. Daarom is een berisping passend en geboden.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten

en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1 In beroep is het door de arts gevoerde verweer tegen de naar aanleiding van zijn professioneel handelen/nalaten geformuleerde klacht nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen.

4.2 Met zijn beroep beoogt de arts de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Het beroep strekt ertoe dat de klacht alsnog ongegrond wordt verklaard. Subsidiair verzoekt de arts om te volstaan met gegrondverklaring van de klacht zonder oplegging van een maatregel, althans oplegging van de maatregel van waarschuwing.

4.3 Klagers kunnen zich vinden in de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege en zijn daarom van mening dat het beroep van de arts moet worden verworpen.

Beoordeling

4.4 Vooropgesteld moet worden dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het

professionele handelen van de arts niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de arts bij zijn beroepsmatige handelen vanuit tuchtrechtelijk standpunt bezien is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard.

4.5 Anders dan het Regionaal Tuchtcollege zal het Centraal Tuchtcollege de klachtonderdelen afzonderlijk beoordelen omdat deze verschillende aspecten van de behandeling betreffen.

4.6 Klagers verwijten de arts in klachtonderdeel a dat op 6 mei 2016 is nagelaten een goede differentiaaldiagnose op te stellen en uit te werken. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond moet worden verklaard. De arts-assistent heeft uitgebreid en volledig lichamelijk onderzoek gedaan en hulponderzoek laten uitvoeren. Vervolgens is in samenspraak met de arts op zorgvuldige wijze een differentiaal-diagnose opgesteld en uitgewerkt en een behandelplan opgesteld voor neutropene koorts na chemotherapie. Deze handelswijze wijkt niet af van datgene wat - ook in andere klinieken - te doen gebruikelijk is.

Niet is gebleken dat bij het opstellen van de differentiaaldiagnose en het starten van de behandeling onvoldoende is gelet op de laboratoriumuitslagen en de gebruikte medicatie, zoals klagers de arts verwijten in klachtonderdeel c. De arts heeft dit gemotiveerd weersproken, onder verwijzing naar het medisch dossier. Ten aanzien van de medicatie volgt daaruit dat reeds op 4 mei 2016 is gestopt met het toedienen van de chemotherapie en dat op 7 mei 2016 is gestart met antibiotica. Nog daargelaten de mededeling van de arts dat hij de arts-assistent de instructie heeft gegeven om reeds op 6 mei 2016 te starten met antibiotica, kan de arts op dit punt geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

Immers: ten tijde van de indicatiestelling op 6 mei 2016 was er geen koorts. De vitale parameters (bloeddruk 146/94, hartfrequentie 66, saturatie zonder zuurstof 98%, temperatuur 37,4) wezen er op dat de patiënt niet vitaal bedreigd was. In een dergelijke situatie is het redelijk de start van antibiotica te laten plaatsvinden nadat kweken zijn afgenomen of koorts optreedt. Bij de patiënt was van koorts eerst sprake op 7 mei 2016.

Evenmin is gebleken dat onvoldoende is geluisterd naar de buikpijnklachten van de patiënt. Klachtonderdeel d is daarom ook ongegrond.

4.7 In klachtonderdeel b wordt de arts verweten dat hij niet zelf als supervisor het hierboven genoemde lichamelijk onderzoek heeft verricht.

De noodzaak daartoe bestond evenwel niet, gelet op het feit dat patiënt vitaal niet bedreigd was, beoordeeld was door een daartoe bekwaam geachte arts, en er een duidelijke probleemstelling en een behandelplan waren. Klachtonderdeel b wordt daarom eveneens ongegrond verklaard.

4.8 Het voorgaande betekent dat het beroep van de arts slaagt. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en verklaart alle klachtonderdelen ongegrond.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door: A.D.R.M. Boumans, voorzitter, T.W.H.E. Schmitz en

M.W. Zandbergen, leden juristen, R.A. Veenendaal en T.J.M. Tobé, leden beroepsgenoten en

N. Germeraad-van der Velden, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 6 november 2020.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.