Rechtbank Rotterdam, 31-07-2014, ECLI:NL:RBROT:2014:6458, rot 13/4751 en rot 13/6362

3.1 Op 11 juni 2012 heeft de inspectie in het kader van een aangekondigd inspectiebezoek een gesprek gevoerd met de raad van bestuur van het ziekenhuis en de voorzitter van de Veiligheidscommissie Patiëntenzorg van het ziekenhuis. Aanleiding vormde het hoge Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) (sterfte)cijfer van het ziekenhuis ten opzichte van andere ziekenhuizen in Nederland en het achterwege blijven van calamiteitenmeldingen van het ziekenhuis. De HSMR zet de werkelijke sterfte in een ziekenhuis af tegen de sterfte die op basis van de patiëntkenmerken wordt verwacht. Het is daarmee een indicator voor potentieel vermijdbare sterfte. Het HSMR-cijfer van het ziekenhuis lag volgens het rapport van 27 oktober 2011 in 2010 ver boven het landelijk gemiddelde van alle ziekenhuizen in Nederland. Het ziekenhuis heeft om die reden onderzoeksbureau Medirede een onderzoek laten verrichten naar dossiers van patiënten die in 2010 zijn overleden aan onder meer hartfalen.

3.2 Naar aanleiding van twee (late) calamiteitenmeldingen van het ziekenhuis (waarvan er een betrekking had op cardiologie), het hoge HSMR-cijfer en uitkomsten uit thematische toezichtrapporten zoals het Veiligheids management systeem (VMS), Toezicht op operatieve proces (TOP), Spoedeisende hulp (SEH) audit en Informatiebeveiliging in de zorg (NEN 7510) heeft de inspectie een cumulatie van risico’s in het ziekenhuis gesignaleerd. Dit was voor de inspectie aanleiding om een nader onderzoek in te stellen.

3.3 Op 22 augustus 2012 heeft de inspectie een aangekondigd bezoek aan het ziekenhuis gebracht. Aan het slot van de gesprekken met onder meer het bestuur van de medische staf, de voorzitter van de raad van bestuur en met eiser[Naam 2], is vastgesteld dat zowel een gebrek aan hoofdbehandelaarschap, de slechte organisatie van de zorg als het gebrek aan professionaliteit van de zorgverlening hebben geleid tot risico’s voor de patiëntenveiligheid. Op 26 september 2012 heeft vervolgens een onaangekondigd bezoek aan het ziekenhuis plaatsgevonden, onder andere aan de afdeling cardiologie. Gesproken is met [cardioloog 4], die in 2012 tot de maatschap is toegetreden, en een verpleegkundige/kwaliteitsfunctionaris van de afdeling cardiologie. Vastgesteld is onder meer dat de werkdruk van de arts-assistent onaanvaardbaar hoog is, dat een cardioloog niet dagelijks visite loopt en dat [cardioloog 4] niet op de hoogte was van de laatste visitatierapporten van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC) en de verbeterpunten die daarin staan vermeld. De inspectie heeft aan het einde van dit bezoek aan de raad van bestuur meegedeeld dat er ernstige tekortkomingen zijn en dat verbetermaatregelen genomen moeten worden.

3.4 Daarnaast heeft de inspectie op 11 oktober 2012 een calamiteitenrapport van de calamiteitencommissie van het ziekenhuis ontvangen, waarin staat vermeld dat alle aanbevelingen reeds gedaan zijn in voorgaande calamiteitenrapporten, dat de implementatie van deze aanbevelingen stagneert en veelvuldig tot schade van patiënten leidt, en dat de raad van bestuur met dwingend beleid moet komen om de aanbevelingen te implementeren.

3.5 Vervolgens is op 18 oktober 2012 het definitieve inspectierapport vastgesteld. De belangrijkste conclusies ten aanzien van de afdeling cardiologie zijn:

3.6 Op 12 november 2012 heeft een aangekondigd inspectiebezoek plaatsgevonden om te bezien hoe het stond met de voortgang van de verbetermaatregelen binnen de vakgroep cardiologie. In dit kader heeft de raad van bestuur het rapport van Medirede van oktober 2012 (Medirede-rapport I) aan de inspectie overhandigd. In dit rapport zijn 51 dossiers onderzocht op onbedoelde potentieel vermijdbare medische schade. De uiteindelijke conclusie van Medirede is dat het zeer waarschijnlijk is dat indien er lege artis behandeld zou zijn, het aantal overleden patiënten lager zou zijn geweest.

3.7 Op 13 november 2012 heeft de inspectie vastgesteld dat het Medirede-rapport I tekorten vermeldt in de organisatie van de cardiologische praktijk die de inspectie ook heeft aangetroffen bij de inspectiebezoeken. Na lezing van het rapport heeft de inspectie geconcludeerd dat de raad van bestuur per direct maatregelen diende te treffen om de patiëntveiligheid op de afdeling cardiologie in het ziekenhuis te kunnen borgen. Bij brief van 13 november 2012 heeft de inspectie de toezeggingen die de raad van bestuur heeft gedaan op schrift gesteld. Het gaat onder andere om het per direct aanstellen van een externe cardioloog, een opnamestop voor nieuwe cardiologische patiënten, de sluiting van de klinische afdeling cardiologie en het veiligstellen van de 51 door Medirede onderzochte patiëntendossiers. Op 14 november 2012 is het ziekenhuis voorts onder verscherpt toezicht gesteld.

3.8 Omdat de raad van bestuur niet in staat was per direct externe cardiologen te vinden om de verantwoordelijkheid voor de zorgactiviteiten over te nemen, heeft hij op 16 november 2012 telefonisch aan de inspectie te kennen gegeven niet garant te kunnen staan voor veilige en verantwoorde cardiologische zorg in het ziekenhuis, zolang de betrokken cardiologen nog in het ziekenhuis werkten. De cardiologen wilden niet akkoord gaan met de door de raad van bestuur voorgestelde time-out voor de duur van twee maanden, terwijl de raad van bestuur de toelatingsovereenkomst met de cardiologen niet kon dan wel wenste te schorsen. Daardoor kon de cardiologische zorg in het ziekenhuis niet worden waargenomen door cardiologen uit andere ziekenhuizen.

3.9 Daarnaast berichtte[naam 5], cardioloog in het Maasstadziekenhuis, volgens de inspectie telefonisch op 18 november 2012 dat er grote problemen zijn te voorzien bij de overname van cardiologische patiënten van het ziekenhuis, gezien de gebrekkige kwaliteit van de dossiervorming en de twijfels over de juistheid van de gestelde diagnoses.

3.10 Op 19 november 2012 heeft de inspectie een quick scan uitgevoerd van de aan het Medirede-rapport I ten grondslag liggende 51 patiëntendossiers om de onderzoeksuitkomsten van Medirede te verifiëren. Deze quick scan bevestigde de alarmerende constateringen uit het Medirede-rapport I over de patiëntveiligheid, te weten:

4.1 Vervolgens heeft de inspectie eveneens op 19 november 2012 het voornemen bekend gemaakt tot het opleggen van een bevel aan de raad van bestuur, inhoudende dat zij wordt verplicht ervoor zorg te dragen dat de cardiologen met onmiddellijke ingang geen zorg meer in het ziekenhuis mogen verlenen.

4.2 [naam 5]heeft in dit verband bij brief van 20 november 2012 verzocht om een rectificatie van hetgeen in het voornemen is gesteld over de geleverde kwaliteit van de betrokken cardiologen. [naam 5]distantieert zich van deze passage, omdat hij geen waardeoordeel heeft gegeven over het functioneren van de betrokken cardiologen en evenmin in de positie of de gelegenheid is geweest een beoordeling over de statusvoering te doen.

4.3 In reactie op het voornemen heeft de raad van bestuur in zijn brief van 20 november 2012 aangegeven dat, omdat de cardiologen van het Maasstadziekenhuis de verantwoordelijkheid voor de patiëntenzorg niet kunnen overnemen zolang de betrokken cardiologen nog binnen het ziekenhuis werkzaam zijn, er (nu de betrokken cardiologen blijkbaar geen stap terug wensen te doen) een situatie is ontstaan waarbij de patiëntveiligheid (mogelijk) in het geding is en het voortbestaan van het ziekenhuis op het spel staat. Onder deze omstandigheden refereert de raad van bestuur zich aan het oordeel van de inspectie, waarbij aandacht wordt gevraagd voor de speciale positie van [cardioloog 4].

4.4 Omdat cardiologie een poortspecialisme is van het ziekenhuis en daarmee essentieel is voor het leveren van verantwoorde zorg door het ziekenhuis, bestaat er onder deze omstandigheden volgens de inspectie een dermate groot risico voor de patiëntveiligheid voor het gehele ziekenhuis, dat er gevaar voor de patiëntenzorg bestaat in de zin van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet. De patiëntenzorg kan volgens de inspectie alleen worden gewaarborgd door te bewerkstelligen dat geen van de leden van de maatschap cardiologie nog langer binnen het ziekenhuis zorg verlenen.

4.5 Gelet hierop heeft de inspectie op 21 november 2012 twee (primaire) besluiten genomen die gericht zijn aan de raad van bestuur van het ziekenhuis: het bevel dat[cardioloog 4] met onmiddellijke ingang geen zorg meer mag verlenen in het ziekenhuis en het bevel dat eisers met onmiddellijke ingang (per 16.00 uur) geen zorg meer mogen verlenen in deze instelling. De bevelen zijn opgelegd voor de duur van zeven dagen, tot woensdag 28 november 2012 (om 16.00 uur).

5.1 Bij het bestreden besluit I stelt de inspectie zich conform het advies van de VWS-commissie bezwaarschriften Awb Bij het bestreden besluit I stelt de inspectie zich conform het advies van de VWS-commissie bezwaarschriften (de commissie) op het standpunt dat de feiten en omstandigheden een uiterst zorgwekkend beeld schetsten van de situatie op dat moment. Op basis daarvan was voldoende aanleiding te veronderstellen dat het ziekenhuis geen verantwoorde zorg kon garanderen.

5.2 Wat er ook zij van de individuele weerleggingen door eisers, ten aanzien van de periode direct voorafgaand aan het bevel blijft een totaalbeeld bestaan van ernstige problemen die de gehele maatschap betreffen. Dit beeld wordt bevestigd door meerdere (inmiddels) uitgebrachte rapporten, zoals dat van Medirede van februari 2013 over het jaar 2012 (Medirede-rapport II) en de validatie op verzoek van eisers van het Medirede-rapport I door de NVvC van 13 februari 2013, die de resultaten uit het Medirede onderzoek niet tegenspreekt. Gelet hierop meent de inspectie terecht bij het primaire besluit I geconcludeerd te hebben dat het ziekenhuis de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet onvoldoende of op onjuiste wijze naleefde. De inspectie acht het daarbij niet onrechtmatig dat de gehele maatschap cardiologie is betrokken in de bevelen die op 21 november 2012 aan het ziekenhuis zijn gegeven. Na de vaststelling dat op de afdeling cardiologie sprake is van een noodsituatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet kan niet van de inspectie worden verwacht dat zij eerst een (uitgebreid) onderzoek naar het optreden van de individuele cardiologen doet. Dat zou niet stroken met de noodzaak om onmiddellijk handhavend op te treden. Dat een dergelijke handelwijze vergaande gevolgen heeft voor de betrokkenen, is gerechtvaardigd vanuit de aard van een bevel dat wordt gegeven op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet, aldus de inspectie bij het bestreden besluit I.

5.3 Ter zake van de vraag of het nemen van maatregelen redelijkerwijs geen uitstel kon lijden, hecht de inspectie in navolging van de commissie groot belang aan de verklaring van de raad van bestuur van het ziekenhuis van 20 november 2012, dat een situatie is ontstaan waarbij de patiëntveiligheid (mogelijk) in het geding is en het voortbestaan van het ziekenhuis op het spel staat. Een dergelijke melding van de raad van bestuur moet zeer ernstig worden genomen, aangezien hij als zorgaanbieder verantwoordelijk is voor de verantwoorde zorg in de instelling en hierbij ook het aanspreekpunt is voor de inspectie.

6.1 Eisers stellen zich op het standpunt dat het rapport van 17 september 2013 van de commissie Danner (een onafhankelijke commissie van medisch specialisten die in opdracht van de raad van bestuur dossieronderzoek heeft verricht) een genuanceerder beeld van de zorg in het ziekenhuis geeft dan de inspectie. Dit rapport sterkt eisers in de overtuiging dat de inspectie niet op basis van het Medirede-rapport I tot het primaire besluit I had kunnen komen. Van een noodsituatie of van een direct en acuut gevaar was geen sprake.

6.2 Eisers wijzen er in dit verband verder op dat de inspectie al voor het Medirede-rapport I op de hoogte was van de knelpunten in de zorg in het ziekenhuis. Dit betrof niet alleen de afdeling cardiologie maar alle specialismen in het ziekenhuis. In 2012 zijn meerdere contacten tussen de raad van bestuur en de inspectie geweest over de zorgverlening in het ziekenhuis. Het onderzoek van de inspectie op 22 augustus 2012 betrof alle afdelingen van het ziekenhuis. De geconstateerde gebreken, waaronder het hoofdbehandelaarschap, worden aan alle specialismen toegerekend. De cardiologen presteerden niet slechter dan andere collega’s in het ziekenhuis. De knelpunten die bij het onverwachte inspectiebezoek in september 2012 zijn geconstateerd betroffen ook het gehele ziekenhuis en waren ook al bij de inspectie bekend. Dat de problematiek wijdverbreid was in het ziekenhuis wordt bevestigd door het rapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (de Onderzoeksraad) van december 2013 en het eerdergenoemde rapport van Danner.

6.3 Hoewel het HSMR-rapport van 27 oktober 2011 laat zien dat de HSMR-cijfers van het ziekenhuis ver boven het landelijk gemiddelde lagen, heeft [naam 6]op 28 november 2011 een analyse van deze cijfers gegeven in een e-mail aan de raad van bestuur. Daaruit blijkt dat de cardiologische diagnoses in 2010 onder andere het gevolg waren van onjuiste registraties. Op basis van de berekeningen van [naam 6] ligt het gemiddelde sterftecijfer bij patiënten die bekend zijn bij de vakgroep cardiologie lager dan het landelijk gemiddelde, aldus eisers.

6.4 Naar aanleiding van het rapport van de inspectie van 18 oktober 2012 hebben eisers, hoewel zij het niet eens waren met al de geconstateerde gebreken, een verbeterplan opgesteld en dit op 9 november 2012 aan de raad van bestuur toegezonden. Het geven van een bevel, terwijl eisers druk bezig waren om verbeteringen in de huidige situatie aan te brengen en die verbeteringen ook al daadwerkelijk waren ingezet, achten eisers in strijd met het evenredigheidsbeginsel. Tevens is het volgens hen in strijd met het door de inspectie gewekte vertrouwen in haar rapportage van oktober 2012, waarin van hen voor 15 november 2012 een plan van aanpak wordt gevraagd. Eisers hebben aan dit verzoek voldaan. Op verzoek van de raad van bestuur en de inspectie is op 13 november 2012 bovendien een extern cardioloog aangetrokken voor onderzoek naar een aantal punten. Volgens het rapport van de externe cardioloog van 14 november 2012 functioneerde de afdeling cardiologie goed.

6.5 Dat de inspectie zich door het Medirede-rapport I overvallen voelde, wekt verbazing en is ongeloofwaardig. De verbeteringen die moesten worden doorgevoerd liepen al. Het bewijs hiervoor zijn de HSMR-cijfers over het jaar 2012. Deze liggen onder het landelijk gemiddelde. Op basis van de kennis die beschikbaar was over de knelpunten ten aanzien van de zorgverlening in het ziekenhuis, de gebreken in de HSMR-registratie en met de wetenschap dat het onderzoek van Medirede was gebaseerd op dossiers uit 2010, had de inspectie niet tot de conclusie kunnen komen dat er een acuut en ernstig gevaar bestond. Voorts geldt dat de door de inspectie geconstateerde problemen met betrekking tot morfine niet de afdeling cardiologie betroffen, maar andere specialismen en dat de Onderzoeksraad tot de conclusie komt dat de wijze van gebruik van morfine door de cardiologen niet heeft geleid tot sterftegevallen, aldus eisers.

6.6 Eisers menen geslachtofferd te zijn. Nu de geschetste problematiek het gehele ziekenhuis betrof, zijn de maatregelen ten aanzien van eisers niet proportioneel. Bovendien heeft de inspectie niet op individueel niveau concreet kunnen maken dat er sprake was van onverantwoorde zorg, zodat volgens eisers ook niet aangenomen kan worden dat er op algemeen niveau sprake was van onverantwoorde zorg.

6.7 Mede in het licht van hun overige stellingen menen eisers dat het bevel niet past binnen (de aard van) de bevoegdheid van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet. Deze bevoegdheid is uitsluitend bedoeld voor bevelen in situaties waarin direct ingrijpen noodzakelijk is en waaraan in beginsel binnen een week kan worden voldaan, zoals volgens eisers blijkt uit de voorbeelden in de wetsgeschiedenis.

7.1 De rechtbank stelt vast dat de raad van bestuur van het ziekenhuis in december 2011, in de ten opzichte van het landelijk gemiddelde sterk afwijkende HSMR-cijfers aanleiding heeft gezien om een nader onderzoek te laten uitvoeren naar de achterliggende oorzaken van de afwijkende uitkomsten. De raad van bestuur deed daarmee wat van hem werd verwacht, namelijk geen directe conclusies trekken maar de signalen uiterst serieus nemen en een onderzoek laten instellen door een onafhankelijk bureau. De rechtbank merkt in dit verband op dat de inspectie zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat een dossieronderzoek, als door Medirede verricht, in het algemeen een getrouwe beoordeling van de kwaliteit van de verleende zorg geeft. De zorgverlener is immers op grond van wettelijke verplichtingen (artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek) gehouden aantekeningen in het dossier te maken over de gezondheid van de patiënt, diagnose, behandeltraject, de uitgevoerde verrichtingen en gemaakte afspraken. Op basis van patiëntendossiers kan dan ook de kwaliteit van de verleende zorg worden beoordeeld.

7.2 De rechtbank onderschrijft het standpunt van eisers dat de inspectie op de hoogte was van de knelpunten en problemen in het gehele ziekenhuis en de gevolgen daarvan voor het verlenen van verantwoorde zorg in het ziekenhuis. De inspectie heeft in het rapport van 18 oktober 2012 daarom aangedrongen op het nemen van verbetermaatregelen en daarbij aangegeven dat indien niet dan wel niet tijdig maatregelen worden genomen de inspectie van haar handhavende bevoegdheden gebruik zou maken. Op dat moment was er bij de inspectie (nog) geen aanleiding te veronderstellen dat de raad van bestuur niet bij machte zou zijn maatregelen te treffen. Dat vertrouwen in voldoende waarborging van de patiëntveiligheid en kwaliteit van de zorg had de inspectie ten aanzien van de maatschap cardiologie in november 2012 niet meer. Daarbij geldt dat de beslissing of maatregelen nodig zijn niet afhankelijk is van de vraag in hoeverre de binnen die maatschap verleende zorg zich onderscheidt van de zorg binnen andere vakgroepen of van de zorg in andere ziekenhuizen. De waardering van organisatie en kwaliteit van zorg staat op zich zelf. Die waardering bevatte voor de maatschap cardiologie uitermate zorgwekkende resultaten.

7.3 De rechtbank heeft in dit verband vastgesteld dat de inspectie zich bij het primaire besluit I niet alleen heeft gebaseerd op het Medirede-rapport I maar ook op de quick scan die de inspectie daarop heeft uitgevoerd en op de overige feiten en omstandigheden. De quick scan staafde de door Medirede getrokken conclusies, waaronder de bevindingen in het Medirede-rapport I over het toedienen van morfine bij het levenseinde. Niet blijkt dat de handelwijze van eisers op dat vlak overeenkomt met bestaande protocollen. De onderzoeksresultaten over het jaar 2010 bevestigden de door de inspectie in 2012 geconstateerde tekortkomingen in de organisatie van de zorg en het professioneel handelen op de maatschap cardiologie, die in het verleden daadwerkelijk tot risico’s en gevaar hadden geleid voor de patiëntveiligheid. De risico’s uit 2010 bestonden in 2012 nog steeds. Ook de constatering in het inspectierapport van 18 oktober 2012, dat diverse aspecten van de praktijkvoering niet voldeden aan de minimale voorwaarden voor verantwoorde zorg, kwam naar voren in het Medirede-rapport I. Ook daaruit kon worden afgeleid dat deze aspecten sinds 2010 niet waren verbeterd. Anders dan eisers stellen kon de inspectie in de resultaten van het Medirede I onderzoek tezamen met de eigen bevindingen wel degelijk aanleiding zien om direct actie te ondernemen. De resultaten van het Medirede onderzoek waren dermate alarmerend dat geen tijd aan de raad van bestuur van het ziekenhuis kon worden gegund om nog langer “verbeterplannen” op te stellen. Het Medirede-rapport I heeft er voorts toe geleid dat de raad van bestuur van het ziekenhuis zelf de klinische afdeling cardiologie heeft gesloten en de klinische consultfunctie heeft overgedragen aan waarnemend cardiologen. De ernstige situatie binnen de afdeling cardiologie in samenhang met het feit dat de raad van bestuur geen instrumenten had om de veiligheid van de cardiologische zorg in het gehele ziekenhuis veilig te stellen, brengt met zich dat in dit geval de geëigende maatregelen niet volstonden.

Daarnaast is van belang dat het primaire besluit I mede is ingegeven door de zorgen van de raad van bestuur, geuit in het telefoongesprek van 16 november 2012 en bevestigd in de brief van 20 november 2012, rondom de waarneming van de polikliniek cardiologie door het Maasstadziekenhuis zolang de betrokken cardiologen nog in het ziekenhuis werkzaam waren.

7.4 Omdat de maatregelen die het ziekenhuis had genomen in de periode na 13 november 2012 onvoldoende waren om de patiëntveiligheid te garanderen en de raad van bestuur van het ziekenhuis zelf op 20 november 2012 aangaf dat een situatie was ontstaan waarbij de patiëntveiligheid (mogelijk) in het geding is waarbij hij, als de eindverantwoordelijke voor de kwaliteit en veiligheid voor de zorgverlening, aangaf geen of onvoldoende maatregelen te kunnen treffen om die situatie op te heffen, diende de inspectie daarvan uit te gaan. Dat er van het verzoek van het Maasstadziekenhuis aan de inspectie om een passage in het voornemen tot het bevel te rectificeren een ander signaal uitging over de reden waarom grote problemen werden voorzien bij de patiëntenoverdracht en supervisie door de cardiologen van het Maasstadziekenhuis, doet daar niet aan af. De uitlatingen van het ziekenhuis als zorgaanbieder richting de inspectie zijn immers leidend. Naar het oordeel van de rechtbank vormen de uitlatingen van de raad van bestuur van het ziekenhuis over het onvermogen om garant te kunnen staan voor veilige en verantwoorde cardiologische zorg in het ziekenhuis zolang de betrokken cardiologen nog in het ziekenhuis werkten, in combinatie met de reeds bij de inspectie bekende zorgwekkende omstandigheden, gezien de ernst van de geconstateerde problemen binnen de vakgroep cardiologie, voldoende reden om te concluderen dat de zorgaanbieder geen verantwoorde zorg kon aanbieden. Naar het oordeel van de rechtbank is de inspecteur in het kader van zijn taak, waarbij hij beoordelingsvrijheid heeft, terecht tot het oordeel gekomen dat de situatie zodanig acuut en ernstig was, dat het nemen van maatregelen op basis van een plan van aanpak niet kon worden afgewacht. De inspecteur was derhalve bevoegd een schriftelijk bevel ex artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet te geven.

7.5 Het betoog van eisers dat het disproportioneel was in het bevel de raad van bestuur van het ziekenhuis te gebieden de gehele maatschap geen zorg meer te laten verlenen, treft geen doel. Het bevel heeft weliswaar grote consequenties voor eisers, maar de rechtbank is van oordeel dat de inspectie in de gegeven omstandigheden het patiëntbelang zwaarder heeft mogen laten wegen dan de individuele belangen van eisers. De handelwijze van de inspectie is in overeenstemming met de uitgangspunten van de Kwaliteitswet Het betoog van eisers dat het disproportioneel was in het bevel de raad van bestuur van het ziekenhuis te gebieden de gehele maatschap geen zorg meer te laten verlenen, treft geen doel. Het bevel heeft weliswaar grote consequenties voor eisers, maar de rechtbank is van oordeel dat de inspectie in de gegeven omstandigheden het patiëntbelang zwaarder heeft mogen laten wegen dan de individuele belangen van eisers. De handelwijze van de inspectie is in overeenstemming met de uitgangspunten van de die de verantwoordelijkheid voor het leveren van verantwoorde zorg bij de raad van bestuur van de zorginstelling neerlegt. Voorts geldt dat ook indien het standpunt van eisers dat de hoogte van de HSMR-cijfers niet kloppen juist is, daarmee de bevindingen van het onderzoek van de inspectie in 2012 naar de afdeling cardiologie niet worden onderuit gehaald. De discussie over de hoogte van de HSMR-cijfers tast dus de rechtmatigheid van het bevel niet aan. Verder acht de rechtbank in dit verband van belang dat de werking van een bevel op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet wettelijk, behoudens verlenging, is beperkt tot een duur van zeven dagen.

7.6 Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is de inspectie niet getreden buiten de reikwijdte van de bevoegdheid van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet. De verwijzing van eisers ter zitting naar de uitspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak (de Afdeling) van 26 februari 2014, ECLI:NL:RVS:2014:621, in het kader van een bevel van de inspectie op grond van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg aan een arts om met onmiddellijke ingang zijn werkzaamheden te staken totdat hij heeft aangetoond verantwoorde zorg te kunnen leveren, welk bevel volgens de Afdeling onrechtmatig was, kan eisers niet baten nu een dergelijke louter preventieve maatregel, zonder dat onderzoek had plaatsgevonden, in dit geschil niet aan de orde is en de situatie ook overigens niet vergelijkbaar is. De rechtbank ziet voorts gelet op alle feiten en omstandigheden geen aanleiding om de zorgvuldigheid van de voorbereiding van het bevel in twijfel te trekken. Van strijd met het motiveringsbeginsel is evenmin sprake. Bij het bestreden besluit I heeft de inspectie uitgebreid gemotiveerd waarom het gerechtvaardigd was om het bevel in verband met gevaar voor de patiëntveiligheid op te leggen.