Centrale Raad van Beroep, 17-04-2015, ECLI:NL:CRVB:2015:1270, 13-1345 ZVW-T

Gegevens

Instantie: Centrale Raad van Beroep

Datum uitspraak: 17 april 2015

Datum publicatie: 23 april 2015

ECLI: ECLI:NL:CRVB:2015:1270

Zaaknummer: 13-1345 ZVW-T

Relevante informatie: Zorgverzekeringswet [Tekst geldig vanaf 01-01-2023], Zorgverzekeringswet [Tekst geldig vanaf 01-01-2023] art. 69, Algemene wet bestuursrecht [Tekst geldig vanaf 01-06-2023 tot 01-07-2023], Algemene wet bestuursrecht [Tekst geldig vanaf 01-06-2023 tot 01-07-2023] art. 8:80, Algemene wet bestuursrecht [Tekst geldig vanaf 01-06-2023 tot 01-07-2023] art. 8:108

Inhoudsindicatie

Het Zorginstituut heeft, door stelselmatig geen gebruik te maken van de bevoegdheid bedoeld in artikel 25, zevende lid, van Vo 987/2009, ook niet in een geval als het dit, waar sprake lijkt te zijn van een situatie die specifiek is beoogd door de communautaire regelgever, onzorgvuldig en in strijd met de gegeven communautaire bevoegdheid gehandeld. Volgt tussenuitspraak met opdracht gebrek te herstellen.

Uitspraak

13/1345 ZVW-T

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van

1 februari 2013, 11/4830 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[appellante] te [woonplaats], Duitsland (appellante),

Zorginstituut Nederland (Zorginstituut) als rechtsopvolger van het College voor zorgverzekeringen (Cvz)

Datum uitspraak: 17 april 2015

PROCESVERLOOP

Als gevolg van de inwerkingtreding van de Wet van 11 december 2013 tot wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg en andere wetten in verband met de taken en bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit van de zorg (Stb. 2013, 578) oefent het Zorginstituut per 1 april 2014 de bevoegdheden uit die voorheen door Cvz werden uitgeoefend. In deze uitspraak wordt onder het Zorginstituut mede verstaan Cvz.

Appellante heeft hoger beroep ingesteld.

Het Zorginstituut heeft een verweerschrift ingediend. Appellante heeft daarop bij brief van

21 april 2013 gereageerd.

Bij brieven van 13 november 2013, 10 april 2014 en 31 oktober 2014 heeft de Raad vragen voorgelegd aan het Zorginstituut. Deze vragen zijn door het Zorginstituut beantwoord bij een viertal brieven. Appellante heeft gereageerd op de brieven van het Zorginstituut.

Bij brief van 8 juli 2014 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een vraag van de Raad beantwoord.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 23 januari 2015. Appellante is daarbij in persoon verschenen met haar partner [partner]. Het Zorginstituut heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.M. Nijman en mr. R.G. van der Wissel.

OVERWEGINGEN

1.1.

Appellante woont in Duitsland en ontvangt een Nederlandse nabestaandenuitkering. Zij is per 1 januari 2006 aangemerkt als verdragsgerechtigde als bedoeld in artikel 69 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dit betekent dat appellante op grond van het bepaalde in Verordening (EG) nr. 883/2004 (Vo 883/2004) recht heeft op medische zorg in Duitsland ten opzichte van het bevoegde Duitse orgaan en dat de kosten van die zorg vergoed moeten worden door het Zorginstituut aan het Duitse orgaan. Tevens heeft appellante, onder voorwaarden, recht op vergoeding van door haar buiten Duitsland in de Europese Unie gemaakte kosten voor medische zorg.

1.2.

Op zondag 13 februari 2011 heeft appellante tijdens een vakantie in Oostenrijk in verband met acute rugklachten een arts geraadpleegd die haar heeft onderzocht en enige medicatie heeft voorgeschreven. Appellante heeft de kosten voor de behandeling door de arts en van de apotheek ten bedrage van in totaal € 379,97 contant moeten betalen. Vervolgens heeft zij deze kosten gedeclareerd bij het Zorginstituut.

1.3.

Het Zorginstituut heeft de declaratie van appellante met een E-126 formulier gezonden aan het bevoegde Oostenrijkse orgaan, het Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (Hauptverband). Door het Hauptverband is op genoemd formulier een bedrag ad € 42,80 vermeld als te vergoeden kosten. Bij besluit van 18 augustus 2011 heeft het Zorginstituut de door appellante gemaakte medische kosten vergoed tot een bedrag van

€ 42,80.

1.4.

Appellante heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit en daarbij aangevoerd dat zij haar European Health Insurance Card (EHIC) heeft overhandigd bij de receptie van de op zondag 13 februari 2011 dienstdoende arts dr. H. Spatzenegger te Hinterglemm. Na de behandeling kreeg zij de EHIC-kaart terug van de assistente met de rekening die zij direct moest betalen.

1.5.

Bij besluit van 8 september 2011 (bestreden besluit) heeft het Zorginstituut het bezwaar van appellante tegen het besluit van 18 augustus 2011 ongegrond verklaard.

2.1.

Appellante heeft gedurende de procedure bij de rechtbank stukken overgelegd uit een correspondentie tussen de arts Spatzenegger en de Salzburger Gebietskrankenkasse over de door appellante betaalde declaratie. Daaruit blijkt dat Spatzenegger heeft verklaard dat patiënten die bij de receptie van zijn praktijk de benodigde gegevens overleggen, zijnde een EHIC-kaart en een kopie van een legitimatiebewijs, voor directe facturering in aanmerking komen. Patiënten, zoals appellante, die niet al die gegevens direct volledig overleggen, worden door Spatzenegger behandeld als ‘Privat’ patiënten. Tevens heeft de arts een door appellante ondertekende aanmelding overgelegd waarin is vermeld dat de praktijk een ‘private Krankenanstalt’ is en dat kosten in rekening worden gebracht in overeenstemming met de aanbevelingen van de ‘privatärztlichen Honorarordnung der Ärztekammer für Salzburg’.

2.2.

In een reactie op deze correspondentie heeft appellante opgemerkt dat zij haar

EHIC-kaart heeft gegeven aan de assistente en dat niet gevraagd is om een kopie van een legitimatiebewijs. Verder heeft appellante erop gewezen dat in artikel 131, derde lid, van de Oostenrijkse ‘Allgemeines Sozialversicherungsgesetz’ kort samengevat is bepaald dat als bij een plotselinge ziekte geen Vertragsartz in de directe omgeving aanwezig is, gebruik kan worden gemaakt van een niet Vertragsartz en dat de gemaakte kosten dan voor vergoeding in aanmerking komen.

2.3.

Het Zorginstituut heeft aangevoerd dat appellante zich in Oostenrijk niet heeft laten behandelen bij een ‘Vertragseinrichtung’ of een ‘Vertragsartz’, maar bij een arts die werkzaam is in een privékliniek. Op grond van de Oostenrijkse wettelijke ziektekostenverzekering heeft zij daarom recht op een vergoeding van 80% van het wettelijk tarief. Het Oostenrijkse orgaan heeft volgens het Zorginstituut de regels van de Vo 883/2004 juist toegepast.

2.4.

De rechtbank heeft het beroep van appellante gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en het besluit van 18 augustus 2011 herroepen, met veroordeling van het Zorginstituut in proceskosten en tot vergoeding van het griffierecht. De rechtbank heeft geoordeeld dat het Zorginstituut het bestreden besluit niet bevoegdelijk heeft genomen. Daarbij is overwogen dat het Zorginstituut op grond van artikel 1, aanhef en onder q, sub iii, van Vo 883/2004 en artikel 1 van het Besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 28 juni 2010 (Besluit) is aangewezen als bevoegd orgaan, voor personen die in een ander land wonen en die op grond van die verordening ten laste van Nederland recht hebben op zorg in hun woonland, voor zover het betreft de registratie en de heffing van de wettelijke bijdrage voor geneeskundige zorg. Voor het verlenen van verstrekkingen aan bedoelde personen is in dat artikel Agis Zorgverzekeringen N.V. aangewezen als bevoegd orgaan. Voorts heeft de rechtbank ook uit andere bepalingen geen bevoegdheid van het Zorginstituut tot het nemen van het bestreden besluit kunnen afleiden.

3.1.

In hoger beroep heeft appellante aangevoerd dat als gevolg van de aangevallen uitspraak er geen bevoegd orgaan is waar zij de gemaakte zorgkosten kan declareren.

3.2.

Het Zorginstituut heeft berust in de aangevallen uitspraak. Naar aanleiding van vragen van de Raad heeft het Zorginstituut meegedeeld dat bij de vaststelling van de vergoeding ad

€ 42,80 voor de door appellante betaalde medische kosten in Oostenrijk is gehandeld overeenkomstig het bepaalde in artikel 25, vijfde lid, van Verordening (EG) 987/2009

(Vo 987/2009). Toepassing van dit artikellid is volgens het Zorginstituut in overeenstemming met het uitgangspunt van artikel 19 van Vo 883/2004, nu in laatstgenoemd artikel is bepaald dat recht bestaat op verstrekkingen volgens de regelgeving van de lidstaat van tijdelijk verblijf, alsof de verzekerde volgens de wetgeving van die lidstaat verzekerd is. Voorts heeft het Zorginstituut toegelicht dat besloten is om af te zien van toepassing van artikel 25, zesde en zevende lid, van Vo 987/2009, omdat het voor het Zorginstituut onmogelijk is een vergoedingenniveau van de verstrekkingen in Nederland vast te stellen. Daarbij is er op gewezen dat de tarieven afhankelijk zijn van onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgverleners en dat er geen nationale verzekeringspolis bestaat. De eventuele keuze van het Zorginstituut voor één van de gehanteerde tarieven zonder een helder formeel kader, zou volgens het Zorginstituut aanleiding kunnen geven tot willekeur.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.1.

Allereerst dient beoordeeld te worden of de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat het bestreden besluit niet bevoegdelijk is genomen door het Zorginstituut.

4.1.2.

Ten aanzien van dit geschilpunt moet vastgesteld worden dat het Zorginstituut in het Besluit is aangewezen als het bevoegde orgaan voor enkele specifieke taken bij de toepassing van Vo 883/2004. Tot die specifieke taken behoort niet het verlenen van verstrekkingen, nu daarvoor een andere instantie was aangewezen. Voor het overige is niet gebleken van enige bepaling in of op grond van Vo 883/2004 of de Nederlandse wetgeving, waaruit een bevoegdheid van het Zorginstituut tot het nemen van het bestreden besluit kan worden afgeleid. Dit betekent dat de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat het bestreden besluit niet bevoegdelijk is genomen.

4.1.3.

Mede naar aanleiding van de aangevallen uitspraak heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 7 februari 2014 een besluit genomen dat is gepubliceerd in de Staatscourant van 17 februari 2014, nr. 4177. In dit besluit is expliciet bepaald dat het Zorginstituut ook het bevoegde orgaan is voor de vergoeding van kosten van verstrekkingen bij tijdelijk verblijf in een ander land dan het woonland of Nederland. Op grond van dit besluit is verweerder sinds 1 januari 2014 - en dus ook nu - wel als bevoegd orgaan aan te merken. Nu het Zorginstituut nu wel bevoegd is en zich inhoudelijk achter het bestreden besluit stelt, wordt aanleiding gezien de mogelijkheden van definitieve geschilbeslechting te onderzoeken. In dat kader wordt het volgende overwogen.

4.2.1.

Tussen partijen is in geschil of het Zorginstituut de hoogte van de aan appellante toegekende vergoeding voor de door haar tijdens een tijdelijk verblijf in Oostenrijk betaalde kosten voor medische zorg, gelet op het bepaalde in artikel 19 van Vo 883/2004 en artikel 25 van Vo 987/2009, terecht heeft vastgesteld op € 42,80.

4.2.2.

Artikel 19 van Vo 883/2004 luidt aldus:

“1. Tenzij anders is bepaald in lid 2, hebben een verzekerde en zijn gezinsleden die verblijven in een andere lidstaat dan de bevoegde lidstaat, recht op de verstrekkingen welke tijdens het verblijf medisch noodzakelijk worden, met inachtneming van de aard van de verstrekkingen en de verwachte duur van het verblijf. De verstrekkingen worden voor rekening van het bevoegde orgaan verstrekt door het orgaan van de verblijfplaats, volgens de door dit orgaan

toegepaste wetgeving, alsof de betrokkenen krachtens die wetgeving verzekerd waren.

2. De Administratieve Commissie stelt een lijst op van de verstrekkingen die om praktische redenen tijdens een verblijf in een andere lidstaat worden verstrekt op voorwaarde dat dit vooraf is overeengekomen tussen de betrokkene en het orgaan dat de zorg verstrekt.”

4.2.3.

Artikel 25 van Vo 987/2009 luidt aldus:

“(…)

B) Procedure en regelingen voor de rechtstreekse betaling en/of vergoeding van verstrekkingen

4. Indien de verzekerde de kosten van alle of een deel van de op grond van artikel 19 van de basisverordening verleende verstrekkingen zelf heeft betaald en indien de door het orgaan van de verblijfplaats toegepaste wetgeving voorziet in de mogelijkheid van vergoeding van deze kosten aan de verzekerde, kan hij een verzoek om vergoeding aan het orgaan van de verblijfplaats richten. In dat geval vergoedt dat orgaan hem het bedrag van de kosten van de verstrekkingen rechtstreeks, binnen de grenzen en onder de voorwaarden van de volgens de wetgeving van het orgaan geldende vergoedingstarieven.

5. Indien het verzoek om vergoeding van zulke kosten niet rechtstreeks bij het orgaan van de verblijfplaats is ingediend, worden de kosten door het bevoegde orgaan aan de betrokkene vergoed tegen het vergoedingstarief dat het orgaan van de verblijfplaats in het betrokken geval toepast, dan wel ten bedrage van de vergoeding die door het orgaan van de verblijfplaats zou zijn uitbetaald indien artikel 62 van de toepassingsverordening van toepassing was geweest.

Het orgaan van de verblijfplaats is verplicht het bevoegde orgaan desgevraagd de nodige inlichtingen over die tarieven of bedragen te verstrekken.

6. In afwijking van lid 5 kan het bevoegde orgaan de gemaakte kosten vergoeden binnen de grenzen en volgens de voorwaarden van de tarieven vastgesteld in zijn wetgeving, op voorwaarde dat de verzekerde ermee akkoord gaat dat deze bepaling op hem wordt toegepast.

7. Indien de wetgeving van de lidstaat van verblijf in het betrokken geval niet voorziet in vergoeding overeenkomstig de leden 4 en 5, mag het bevoegde orgaan de gemaakte kosten binnen de grenzen en volgens de voorwaarden van de tarieven vastgesteld in zijn wetgeving vergoeden zonder instemming van de verzekerde.

8. De vergoeding voor de verzekerde mag het bedrag van de werkelijk door hem gemaakte kosten nooit overschrijden.

(…)”

4.2.4.

Vaststaat dat appellante toen zij tijdens een tijdelijk verblijf in Oostenrijk acute medische zorg nodig had, de kosten voor die zorg en voor de voorgeschreven medicatie heeft betaald aan de arts Spatzenegger en aan een apotheek. Verder staat vast dat de arts Spatzenegger werkzaam is in een privékliniek en dat op grond van de Oostenrijkse wettelijke regeling medische zorg wordt verleend door een Vertragsartz of een Vertragseinrichting. Indien een verzekerde in Oostenrijk zich tot een privékliniek wendt dan kan de betrokkene op grond van artikel 131, eerste lid, van de Allgemeines Sozialversicherungsgezetz slechts een vergoeding voor de verleende zorg ontvangen ter hoogte van 80% van het voor een Vertragsartz gehanteerde tarief. Het Zorginstituut heeft de hoogte van de aan appellante toegekende vergoeding met toepassing van artikel 25, vijfde lid, van Vo 987/2009 gebaseerd op de informatie verkregen van het Oostenrijkse orgaan. Daarbij heeft het Oostenrijkse orgaan de voor vergoeding in aanmerking komende kosten kennelijk vastgesteld met inachtneming van artikel 131, eerste lid, van de Allgemeines Sozialversicherungsgezetz. Het Zorginstituut mag in het algemeen afgaan op de door het orgaan van het tijdelijke verblijf verstrekte informatie, tenzij er aanwijzingen zijn die aanleiding geven tot twijfel aan de vaststelling van de voor vergoeding in aanmerking komende bedragen. Zodanige aanwijzingen waren in dit geval aanwezig, nu appellante tijdens de procedure in eerste aanleg een beroep heeft gedaan op artikel 131, derde lid, van de Allgemeines Sozialversicherungsgesetz. In dit artikellid is kort samengevat bepaald dat als bij een plotselinge ziekte geen Vertragsartz in de directe omgeving aanwezig is, gebruik kan worden gemaakt van een niet Vertragsartz en dat de gemaakte kosten dan voor vergoeding in aanmerking komen. Het Zorginstituut heeft desgevraagd verklaard geen navraag te hebben gedaan bij het Oostenrijkse orgaan over de mogelijke toepassing van dit artikellid in het geval van appellante. Dit betekent dat het bestreden besluit onzorgvuldig is voorbereid nu de mogelijke toepassing van voornoemd artikellid kan leiden tot toekenning van een hogere vergoeding aan appellante op grond van artikel 25, vijfde lid, van Vo 987/2009, als althans daadwerkelijk aan de voorwaarden voor toepassing is voldaan op zondag 13 februari 2011 te Hinterglemm.

4.2.5.

Voorts is het bestreden besluit ook overigens onzorgvuldig voorbereid. Het Zorginstituut heeft weliswaar kunnen besluiten om de vergoeding voor appellante vast te stellen met toepassing van artikel 25, vijfde lid, van Vo 987/2009, maar toen daarbij bleek dat op grond van de Oostenrijkse wettelijke regeling slechts een klein deel van de werkelijk betaalde kosten vergoed kon worden, had het Zorginstituut zich dienen te beraden over de eventuele toepassing van artikel 25, zevende lid, van Vo 987/2009. In dit artikellid is immers expliciet bepaald dat indien de wetgeving van de lidstaat van verblijf niet voorziet in een vergoeding overeenkomstig het vijfde lid, het bevoegde orgaan de gemaakte kosten binnen de grenzen en volgens de voorwaarden van de tarieven vastgesteld in zijn wetgeving kan vergoeden. In dit geval voorziet de Oostenrijkse wetgeving in ieder geval voor een belangrijk deel van de gemaakte kosten niet in een vergoeding aan appellante. Dit betekent dat het Zorginstituut de bevoegdheid heeft om in ieder geval een deel van de gemaakte kosten te vergoeden volgens de in Nederland daarvoor geldende tarieven. Blijkens onderdeel 17 van de preambule bij Vo 987/2009 hangt deze bevoegdheid kennelijk samen met het door de communautaire regelgever beoogde doel dat de bepalingen betreffende het verblijf buiten de bevoegde lidstaat geen beletsel zouden mogen vormen voor de toepassing van gunstiger nationale bepalingen, met name met betrekking tot de vergoeding van de in een andere lidstaat gemaakte kosten.

4.2.6.

Het Zorginstituut heeft desgevraagd toegelicht dat besloten is deze bevoegdheid nooit toe te passen in verband met de onder 3.2 genoemde redenen. Gelet op het kennelijke doel waarvoor de bevoegdheid bedoeld in artikel 25, zevende lid, van Vo 987/2009 aan het Zorginstituut is gegeven, moet geconcludeerd worden dat voor het Zorginstituut een rechtsplicht bestaat om op een zodanige wijze inhoud te geven aan deze bevoegdheid in individuele gevallen dat het doel ervan, mede in het licht van het vrij verkeer van werknemers en het vrij verkeer van burgers van de unie, wordt gerealiseerd. De door het Zorginstituut aangevoerde gronden om geen toepassing te geven aan artikel 25, zevende lid, van

Vo 987/2009 vormen geen rechtvaardiging voor de gekozen handelwijze. Het enkele feit dat het Zorginstituut niet bekend is met de tarieven die de verschillende Nederlandse zorgverzekeraars hebben afgesproken met zorgverleners, hangt samen met de keuze van de besluitgever om in het Besluit aan het Zorginstituut de taak op te dragen de vergoedingen voor kosten van verstrekkingen bij tijdelijk verblijf in een ander land vast te stellen. Die taak had immers ook aan een zorgverzekeraar opgedragen kunnen worden. Voorts overtuigt de motivering van het Zorginstituut over de onbekendheid met de tarieven niet. Aannemelijk is weliswaar dat het Zorginstituut niet bekend is met de prijsafspraken die zorgverzekeraars met zorgverleners hebben gemaakt, maar dat laat onverlet dat op basis van veel wel bekende gegevens, zoals de door verzekeraars gehanteerde maximale vergoedingen voor verleende zorg door niet gecontracteerde zorgverleners, een redelijke - gemiddelde - vergoeding per soort verrichting kan worden vastgesteld. Het door het Zorginstituut ten slotte gesignaleerde probleem van de in Nederland geldende verplichte eigen bijdrage bij de vaststelling van de vergoeding, miskent de strekking van het bepaalde in artikel 25, zevende lid, van

Vo 987/2009. In dit artikellid is immers slechts bepaald dat de vergoeding volgens de voorwaarden van de tarieven vastgesteld in zijn wetgeving mag worden vastgesteld. De Nederlandse bepalingen met betrekking tot de verplichte eigen bijdrage in artikel 19 van de Zorgverzekeringswet vormen geen onderdeel van de regeling omtrent de tarieven voor verleende zorg.

4.2.7.

Uit het voorgaande volgt dat het Zorginstituut, door stelselmatig geen gebruik te maken van de bevoegdheid bedoeld in artikel 25, zevende lid, van Vo 987/2009, ook niet in een geval als het dit, waar sprake lijkt te zijn van een situatie die specifiek is beoogd door de communautaire regelgever, onzorgvuldig en in strijd met de gegeven communautaire bevoegdheid heeft gehandeld.

4.3.

Dit alles betekent dat het bestreden besluit niet op een zorgvuldige wijze is voorbereid, alsmede dat een draagkrachtige motivering ontbreekt. Teneinde te komen tot een definitieve beslechting van het geschil ziet de Raad aanleiding om met toepassing van artikel 8:108 in samenhang met 8:80 van de Algemene wet bestuursrecht en met inachtneming van de overwegingen in 4.2.1 tot en met 4.2.7, het Zorginstituut opdracht te geven de gebreken in het bestreden besluit te herstellen dan wel een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep draagt het Zorginstituut op om binnen tien weken na verzending van deze tussenuitspraak de gebreken in het bestreden besluit te herstellen met inachtneming van hetgeen de Raad heeft overwogen.

Deze uitspraak is gedaan door als M.M. van der Kade als voorzitter en T.L. de Vries en

H.J. Simon als leden in tegenwoordigheid van K. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 april 2015.

(getekend) M.M. van der Kade

(getekend) K. de Jong