Regeling zorgverzekering

Deze regeling verstaat onder:

1. a.

   de Minister: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

2. b.

   specialité: een geneesmiddel als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel h, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening;

3. c.

   preparaat: een geneesmiddel als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel i, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening;

4. d.

   branded generic: een specialité die in de handel wordt gebracht onder een benaming waarin de stofnaam is vermeld en waaraan een merkaanduiding is toegevoegd;

5. e.

   combinatiepreparaat: een geneesmiddel dat meer dan één werkzaam bestanddeel bevat;

6. f.

   deel IB van het registerdossier: het registerblad, inhoudende de gegevens, bedoeld in artikel 2, eerste lid, onderdeel h, van het Besluit registratie geneesmiddelen, of het registerblad, bedoeld in deel I, onderdeel B, van de bijlage van de richtlijn nr. 75/318/EEG van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 20 mei 1975 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen van de Lid-Staten inzake de analytische, toxicologisch-farmacologische en klinische normen en voorschriften betreffende proeven op farmaceutische specialiteiten (PbEG L 147/1);

7. g.

   registratiehouder: degene op wiens naam een geneesmiddel in het register, bedoeld in artikel 3, eerste lid, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening staat ingeschreven dan wel degene die voor een geneesmiddel een vergunning heeft ingevolge de Verordening (EEG) nr. 2309/93 van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 22 juli 1993 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen voor en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling (PbEG L 214);

8. h.

   Taxe: de Taxe, uitgegeven door de Z-index B.V.;

9. i.

   Defined Daily Dose: de dagdosis van een geneesmiddel, als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology;

10. j.

    Anatomical Therapeutic Chemical Classification: de classificatie van geneesmiddelen, samengesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology;

11. k.

    standaardkuur: de totale hoeveelheid van het werkzame bestanddeel van een geneesmiddel dat, blijkens de dosering, vermeld in deel IB van het registerdossier, wordt gegeven;

12. l.

    referentiehoeveelheid: de hoeveelheid van een werkzaam bestanddeel, in een farmaceutische vorm gebracht, waarmee, gegeven de standaarddosis en het gebruikelijke aantal keren per dag dat het geneesmiddel wordt gegeven om die standaarddosis te bereiken, de gebruikelijke dagelijkse dosering kan worden bereikt, met dien verstande dat bij keuze tussen een retardvorm en een niet-retardvorm wordt uitgegaan van de niet-retardvorm;

13. m.

    dbc: diagnose behandeling combinatie;

14. n.

    onderhandelbaar dbc-tarief: een lokaal overeengekomen tarief dat instellingen in rekening brengen bij het afsluiten van een door de Nederlandse Zorgautoriteit gedefinieerde onderhandelbare dbc;

15. o.

    niet-onderhandelbaar dbc-tarief: een door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgesteld niet-onderhandelbaar tarief dat instellingen in rekening brengen bij het afsluiten van een door de Nederlandse Zorgautoriteit gedefinieerde niet-onderhandelbare dbc, zijnde een landelijk tarief met instellingsspecifieke opslagen (waaronder een opslag voor kapitaal) ter sluiting van het instellingsbedrag;

16. p.

    tarief voor overige trajecten en verrichtingen: een door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgesteld tarief voor een verrichting die instellingen naast dbc’s mogen declareren, waaronder: verkeerde bed, gezonde zuigeling, gezonde moeder, klasseverpleging, beademing IC voor volwassenen, neonatale IC, pediatrische IC, post IC high care en brandwondenzorg;

17. q.

    tarief voor ondersteunende en overige producten: een door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgesteld tarief voor verrichtingen geleverd aan een ander specialisme als onderdeel van een dbc, dan wel geleverd op verzoek van de eerstelijn, dan wel geleverd aan een ander specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling waarvoor de dbc-systematiek niet geldt, dan wel in het kader van onderlinge dienstverlening;

18. r.

    renteheffingstarief: een tarief dat instellingen in rekening mogen brengen bij zorgverzekeraars in het geval deze niet overgaan tot het bevoorschotten van zorg gefinancierd op basis van dbc’s;

19. s.

    een rekening-courant: een rekening in de centrale administratie van ’s rijks schatkist bij het ministerie van Financiën op naam van een rekening-couranthouder, waarop dagelijks het geldelijk tegoed (positief of negatief) wordt bijgehouden van de betrokken rekening-couranthouder bij het Rijk en de mutaties in het tegoed;

20. t.

    de rekening-couranthouder: het College zorgverzekeringen;

21. u.

    Euribor: de dagelijks door de European Banking Federation vastgestelde rente waartegen op de geldmarkt interbancair deposito’s in euro’s van verschillende looptijden worden aangeboden in landen waar de euro betaalmiddel is;

22. v.

    prestatie: een prestatie als omschreven bij of krachtens artikel 11 van de Zorgverzekeringswet;

23. w.

    prestatiebeschrijving:

    1. 1°.

       een beschrijving van de prestatie zoals die op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg voor een zorgaanbieder is goedgekeurd of vastgesteld dan wel

    2. 2°.

       een beschrijving van de prestatie zoals die tussen de verzekerde en de zorgaanbieder is overeengekomen indien voor die zorgaanbieder niet een prestatiebeschrijving op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg behoeft te worden goedgekeurd of vastgesteld;

24. x.

    declaratieregeling: een regeling bedoeld in artikel 38, derde lid, onder b, van de Wet marktordening gezondheidszorg;

25. y.

    formele controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

    1. 1°.

       een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;

    2. 2°.

       een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon,

    3. 3°.

       een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en

    4. 4°.

       het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen;

26. z.

    materiële controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde;

27. aa.

    fraudeonderzoek: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben;

28. bb.

    verhaalsrecht: het recht van de verzekeraar op grond van artikel 284 van het Wetboek van Koophandel de schade die is veroorzaakt door anderen dan de verzekerde op deze derden te verhalen;

29. cc.

    gedragscode: de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen, waaronder mede begrepen het daarbij behorende Addendum met het protocol materiële controle, opgesteld door Zorgverzekeraars Nederland waarvoor het College bescherming persoonsgegevens een verklaring heeft afgegeven als bedoeld in artikel 25 van de Wet bescherming persoonsgegevens.

Voor de toepassing van deze regeling wordt onder mogendheid mede verstaan de Nederlandse Antillen en Aruba.